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日志

 
 

《 人民日报 》( 2017年04月21日 19 版)  

2017-04-21 12:01:36|  分类: 人民日报 |  标签: |举报 |字号 订阅

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19版:健康时空

《 人民日报 》( 2017年04月21日   19 版) - wangguochun - wangguochun000 的博客

一个支架有多重(不吐不快)

白剑峰

《 人民日报 》( 2017年04月21日   19 版)

  ●让每一位贫困者病有所医,是一个国家必须守住的底线。在医疗保障制度设计中,应努力让生命的尊严不被大病压垮

  

  最近,北京某医生讲述了一个令人心酸的故事:一位血管病患者躺在手术台上,术前被告知大约需要放置4个支架。手术中,医生发现病情比预估的复杂,决定再加一个支架。听到医生的讨论,处于局麻状态的病人突然说:“大夫,求求您别放了,我只有4个支架的钱。”医生一惊,没想到患者在默默数着支架。于是,他安慰患者说:“不必担心费用,另外一个支架的钱由我们垫付,啥时有钱啥时还。”

  一个支架,成为压垮一个家庭的“最后一根稻草”。类似的故事,在医院里并不罕见。很多贫困患者为了治病,四处举债,节衣缩食。在发达国家,医生看病只需考虑如何让患者受益,不必考虑经济因素。而在中国,医生除了看病,还要看人。遇到贫困患者,既要考虑治疗效果,还要考虑患者经济承受能力。这样的现实,常常令医生感到纠结和无奈。

  救助贫困患者,仅靠医生的力量是有限的。建立一个合理的大病保障制度,才是解决因病致贫问题的治本之策。我国虽然已经实现基本医保全覆盖,但医疗保障水平总体偏低,城乡居民看病自付比例较高。尤其是来自贫困家庭的大病患者,发生灾难性医疗支出的风险更大。目前,我国全面推开城乡居民大病保险制度,在基本医保基金中划出一定比例,委托商业公司运作,对大病患者予以二次报销。尽管如此,仍有不少贫困患者无力承担高额的医药费。

  医疗支出是刚性支出,具有无限趋高性。随着人均GDP的增加,人均医疗费用不仅绝对数量会增加,而且占GDP的比重也会增加,这是世界各国的一个普遍现象。美国卫生经济学奠基人阿罗指出,医疗服务的特殊性源于其普遍存在的不确定性。一方面,疾病的发生具有不确定性;另一方面,一旦生病并采取治疗,效果也存在不确定性。医疗服务的不确定性,决定了医疗保障制度的复杂性。任何一个国家的医疗保障水平,必须与其经济发展水平相匹配。我国人口多、底子薄,医疗保障水平应量力而行、尽力而为,不能超越国情国力。既要把“蛋糕”做大,更要把“蛋糕”切好。如果“蛋糕”做不大,分“蛋糕”没有余地;如果“蛋糕”分得不公平,再大的“蛋糕”也不够用。尤其是在大病保障制度设计上,政府应承担“兜底”责任,最大限度减少居民的灾难性医疗支出。

  眼下,随着我国医疗费用持续增长,医保基金的压力日益加大。主要问题是支出结构不合理,过度医疗等现象导致严重的浪费,消耗了大量的社会财富,直接影响了大病保障水平。我国医保支付主要采取按项目付费,客观上刺激了医疗服务供给方“制造需求”,即尽量多提供“有利可图”的项目,少提供“无利可图”的项目。因此,只有加快医保支付制度改革,变“浪费型医疗”为“节约型医疗”,大病保障才能更有底气。在此基础上,还应完善重特大疾病医疗救助制度,建立国家精准医疗扶贫专项基金,让公立医院成为精确救助和“靶向治疗”的主战场,为贫困大病患者雪中送炭,更好地体现公立医院的公益性。

  医疗公平是社会公平的一面镜子,而大病保障是社会稳定的压舱石。让每一位贫困者病有所医,是一个国家必须守住的底线。在医疗保障制度设计中,应努力让生命的尊严不被大病压垮。

健康瞭望塔

《 人民日报 》( 2017年04月21日   19 版)

  失智照护师实用技术培训班在京举办

  本报电  由阿尔茨海默病防治协会和北京老年痴呆防治协会联合主办的全国首届失智照护师实用技术培训班日前在京举办。本次培训班旨在提高失智老人的生活质量,降低照护人员的心理压力,制定失智照护行业的新标准,培育一批专业化精准服务的照护师队伍。授课专家团队由多年从事失智老人照护、康复、营养及特色穴位治疗的专家组成。培训班将优质、科学的照护理念贯穿始终,为养老机构、居家护理人员组织提供可复制、可推广的工作方案。

  (白剑峰)  

  

  首届岐黄中医药传承发展奖颁发

  本报电  首届“岐黄中医药传承发展奖”日前在京颁奖,李今庸、李德新、张学文、陈可冀、路志正等5位中医界泰斗以及3名中医药青年学者获奖。该奖项由中国中医科学院和北京岐黄中医药文化发展基金会共同设立,每两年一届,旨在鼓励致力于弘扬中医药传统、发展中医药理论、钻研中医药典籍、创立中医药特色技法、传授中医药知识技能的优秀中医药研究人员。

  (王君平)  

  

  腹腔器官反位宝宝肝移植手术成功

  本报电  近日,北京友谊医院肝移植中心主任朱志军带领团队,成功完成一例极为罕见的“肝脏反位宝宝肝移植”手术。这是一台母女肝脏移植手术。患者宣宣患有先天性胆道闭锁,移植手术的关键在于肝脏配型,宣宣的母亲符合供体条件,这就意味着在宣宣的体内要植入母亲的部分肝脏。但是,宣宣内脏的位置与正常人相反。该院肝移植专家经过反复讨论,根据宣宣肝脏反位的解剖特点制定了缜密的手术计划。经过近7个小时的奋战,顺利完成手术。

  (郑  杨)

宫颈癌疫苗怎么打(健康之道·关注子宫颈⑤)

谭先杰

《 人民日报 》( 2017年04月21日   19 版)

  ●人乳头瘤病毒疫苗的适用人群为9—26岁无性生活的女性,一旦有性生活后,免疫效力下降

  

  宫颈癌是一种传染性疾病,病原体为人乳头瘤病毒(HPV),能否像预防其他传染病一样,通过疫苗接种预防宫颈癌呢?答案是肯定的。

  目前确定的人乳头瘤病毒有100多个类型,分为低危型和高危型两类。低危型病毒如HPV6、HPV11、HPV42、HPV43、HPV44等,只引起外生殖器湿疣等良性病变;高危型如HPV16、HPV18、HPV31、HPV33等,与宫颈癌及宫颈上皮内瘤变(CIN)有关。

  大约80%的宫颈癌前病变和宫颈癌是由HPV16和HPV18引起。研究显示,如果高危型HPV检测结果为阴性,那么3年之内发生高级别宫颈病变(CIN3及以上病变)的可能性为0.33%;如果高危型HPV检测阳性,发生CIN3及以上病变的可能性增加到9.63%;如果是HPV16阳性,可能性增加到25.23%。

  发达国家已经成功研制了人乳头瘤病毒疫苗,主要是针对HPV16和HPV18两种病毒。目前应用最广泛的疫苗有两种——卉妍康和加卫苗。卉妍康疫苗可以预防由HPV16及HPV18型病毒引起的宫颈癌前病变和宫颈癌,加卫苗是一种针对HPV16、HPV18和HPV6、HPV11的四联疫苗。

  专家认为,疫苗的使用应在女性有性接触之前。女性一旦开始性生活后,很快就会遭遇人乳头瘤病毒。因此,美国国家综合癌症网络建议疫苗的使用年龄是9—26岁、无性生活史的女性,建议11—12岁女孩常规注射人乳头瘤病毒疫苗,甚至认为在男童中接种的效果更好。

  该疫苗通常需要在6个月内注射3次。前一段时间陆续有报告显示该疫苗的一些副作用,但多数都很轻微,如注射部位出现红疹、肿胀及疼痛,或发生过敏反应,但也有发热、呕吐、晕眩、肌肉无力及麻痹症状。专家们认为疫苗总体而言是安全的,很多副反应可能来自注射本身而不是疫苗。

  目前还有针对9种常见人乳头瘤病毒的9价疫苗。如果说针对HPV16和HPV18的疫苗对于宫颈癌的防治是“雪中送炭”,扩展到针对其他类型的疫苗可以说“锦上添花”。2016年7月,人乳头瘤病毒疫苗已经被批准进入中国市场,国产化疫苗正在研制中。

  需要强调的是,人乳头瘤病毒疫苗并不能使已经形成的癌前病变逆转为正常,所以对于已有病变的患者,其使用价值不大。但是,如果已经检查发现人乳头瘤病毒感染,甚至发展为宫颈癌前病变,经各种治疗转为阴性之后,有没有必要接种疫苗呢?对于这些女性,以前都不推荐接种疫苗。但韩国一项研究显示,对于有人乳头瘤病毒感染史,或者锥切之后复查人乳头瘤病毒为阴性的女性,注射疫苗能显著降低再次感染人乳头瘤病毒和发生宫颈上皮内瘤变的概率。

  宫颈癌在发展中国家较为常见,但在欧美等发达国家,宫颈癌尤其是晚期宫颈癌患者已经非常少见。宫颈癌被认为是可以预防、可以治愈的肿瘤,关键在于病因学预防,以及对癌前病变的识别和处理。病因学预防也称为一级预防,是在疾病尚未发生时针对致病因素(或危险因素)采取措施。人乳头瘤病毒疫苗的使用,是子宫颈癌的一级防治措施,能使大多数女性免于罹患子宫颈癌前病变和子宫颈癌。但随着时间推移,病毒会进化出逃逸对策。目前认为人乳头瘤病毒疫苗的适用人群为9—26岁无性生活的女性,一旦有性生活后,免疫效力下降。

  (作者为北京协和医院妇产科主任医师)

老药面临停产,新药价格太贵,医保不能报销

罕见病药吃不上也吃不起(聚焦·走近罕见病群体(下))

本报记者 申少铁

《 人民日报 》( 2017年04月21日   19 版)
《 人民日报 》( 2017年04月21日   19 版) - wangguochun - wangguochun000 的博客

  罕见病的药物被称为孤儿药,市场需求少,研发成本高,缺少政策支持,多数患者无药可医或望药兴叹。
  人民视觉

  无药可用愁煞人

  由于利润微薄,很多罕见病药物减产或停产,严重影响了临床使用,让医生束手无策

  18岁的刘笑家住山西晋中市榆次区,是一名粘多糖贮积症Ⅰ型患者。这种罕见病让他变得身材矮小、面容粗糙、视力低下。

  刘笑3岁时,手指关节变僵硬,病症逐渐显现。父母带着他走上了漫长的求医之路。一年多时间,刘笑辗转各大医院,最后在北京协和医院确诊为粘多糖贮积症Ⅰ型。医生说:“这种病无药可医。孩子寿命短,给他吃好喝好吧!”刘笑的父母没有放弃,一直盼望出现新药。

  10年前,刘笑的父母在网上查找疾病资料时发现,美国已研发出一种可治疗粘多糖贮积症Ⅰ型的药物。“知道这种病有药可治了,爸妈和我欣喜若狂。”刘笑回忆说。可是,看到这种药还没在国内上市,他们的心又凉了。目前,国内依然没有治疗粘多糖贮积症Ⅰ型的有效药物。

  治疗罕见病的药物又称孤儿药。“已发现的7000多种罕见病,大部分是没有药物可治疗的。”北京协和医学院基础学院教授张宏冰分析,罕见病发病率低,种类繁多,病理复杂,医学界对罕见病的认识还很有限。目前,我国罕见病药品研发基础薄弱,新药研发落后于发达国家,很多治疗药物主要依赖进口,“一旦国外药企由于利润下降等原因退出我国市场,患者用药就会受到严重影响。”

  药品断货,也是罕见病患者面临的一大困境。溴吡斯的明片是重症肌无力患者的救命药,比较廉价,一盒60片卖30元左右,国内只有一家企业生产。2016年9月,这家企业发现极少数批次的药品存在瑕疵,对药品实施了最低一级的“三级召回”,导致市场供给大幅下降,药品价格一度涨了7倍,患者因无药可用而引发恐慌。庆幸的是,该企业一个多月后恢复了正常生产。

  2016年3月,多发性硬化症的唯一有效治疗药物“倍泰龙”缺货,国内千余名患者一度断药。随后,德国拜耳公司承诺,将保证援助疗程尚未结束的患者继续获得“倍泰龙”,直到援助疗程结束。一旦援助疗程结束,国内千余名多发性硬化症患者可能又面临断药。

  “以低促性腺激素性性腺功能减退症为例,治疗男性患者较有效的药物是绒促性素和尿促性素,这两种药都比较便宜,但用着用着就没了。”北京协和医院内分泌科主任医师伍学焱对记者说,老药减产的原因是药品过了专利期,价格太便宜,厂家利润大幅减少,失去了生产动力。药品减产或停产会严重影响临床使用,令医生束手无策。

  药价昂贵负担重

  我国医保是按疾病名称报销,针对罕见病的医疗保险不完善,很多罕见病用药没有纳入医保

  “吃药一年花费20万美元,而且需要终生用药。”刘笑说,父母曾打算托朋友从国外带治疗粘多糖贮积症Ⅰ型的新药,但因价格昂贵,放弃了这个想法。刘笑的父母都是普通工人,家庭并不富裕,这些年为刘笑治病已经花了很多钱,无法承受那么高的药费。

  很多治疗罕见病的药品价格贵,特别是新药贵得惊人。在美国,罕见病患者每年的平均治疗费用为13.7万美元,其中很大比例是药费。近些年,国外上市的治疗蛋白C缺乏症、低磷酸酯酶症和粘多糖贮积症Ⅳ型等疾病的特效药,月均药费都在7万美元以上。

  罕见病新药为啥这么贵?张宏冰认为,主要是研发成本很高。治疗罕见病的新药从研发到临床平均耗时十几年,耗资30亿元左右。与常见病的新药不同,罕见病药品使用群体小,药厂无法通过大规模销售摊薄成本,为了保持一定利润,只能将药价定高。

  福建龙岩市武平县的林女士去年3月生下女儿小月亮。小月亮出生时不会哭,反应能力差,肌肉张力低。医生怀疑小月亮得病了,于是将她放进保温箱,观察了一个月。医生做了能做的所有检查,都没找到病因。

  林女士一家不死心,带着小月亮从南到北多次转院检查,花费近10万元。“孩子8个月时才确诊为小胖威利综合征,现在髋关节发育不良,得戴支具,每天只能平躺,一岁了还不会坐。”林女士说,小胖威利综合征是一种发病率极低的罕见病,目前只有北京、上海等大医院的内分泌科医生知道这个病。

  “现在孩子每天要打生长激素才能改善病症,至少要打到成年,每年花费好几万元。”林女士说,她曾经向当地民政局申请临时救助和医疗救助,均被拒绝,原因是小胖威利综合征不在救助病种清单中。林女士告诉记者,临时救助只能申请一次,最多两三千元,相对于巨额药费是杯水车薪。家里因为给孩子治病,早就入不敷出了,特别希望有关部门能够将生长激素纳入大病医保。

  “很多罕见病用药没有纳入医保。”解放军总医院儿童医学中心主任邹丽萍认为,我国医保是按疾病名称报销,针对罕见病的医疗保险还不完善。“与高血压、糖尿病等不同,有很多罕见病发病率很低,名称古怪,都没有听说过,治疗方法也是近几年才发现。”邹丽萍说,有关部门可能没有意识到要将这些罕见病纳入医保。

  南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来说,随着社会对罕见病越来越关注,有关部门扩大了医保的药品目录,逐渐纳入一些治疗罕见病的药物,但不作为基本用药。

  政策扶持盼提速

  国家应设立孤儿药研究基金,对孤儿药进行专项投入,激励科学家和药企对孤儿药加强研发

  欧、美、日等发达国家对孤儿药的研发起步很早,通过加大科技投入、给予政策优惠等措施,已取得一定的成果,研制出了600余种药物。目前,我国孤儿药研发处于起步阶段,从事研发的企业不足10家。

  孤儿药的研发难度高,成功率低。据统计,开发和上市一种孤儿药在欧洲的成功率不到四千分之一,在美国仅为六千分之一。专家认为,每一种罕见病人群占总人口比例很低,市场容量小,商业投资回报低,国内研发机构与医药企业不愿投入资金。同时,我国的药品供应保障体系是基于常见病、多发病体系来设计的,尚未有专门针对罕见病用药研发、定价、报销等方面的激励政策。国家应设立孤儿药研究基金,对孤儿药进行专项投入,激励科学家和药企对孤儿药进行研究。

  “在国外,很多民间慈善组织成立了罕见病基金会,为孤儿药的研究提供资金支持。”邹丽萍建议,政府应引导企业和慈善机构成立一些罕见病基金会,在给予病人资助的同时,也给从事孤儿药研发的科学家和机构提供资助与奖励。

  对于一些罕见病来说,老药不一定比新药差。张宏冰认为,当老药失去或即将失去专利保护,一些医药公司有时候稍微改变一下老药的分子式,重新命名药品,就当研发出了新药。其实,这些“伪新药”疗效并没有比老药好多少,但价格贵了好几倍,增加了病人和社会的经济负担。因此,保障老药的生产很有必要。他建议,可以借鉴发达国家的经验,给予税收优惠和补贴,让药企有钱可赚,不至于减产停产。

  “仿制药价格是专利药价格的几分之一,疗效基本一样。”张宏冰认为,国内企业在生产仿制药时,应该将质量放在第一位,保证疗效。例如印度的仿制药产业很发达,生产了全球20%的仿制药,很大一部分出口到美欧日等发达国家。印度的秘诀在于拷贝不走样、保证高质量。我国应对生产仿制药企业给予一定的税收、审批等优惠政策。

  “有些药物说明书上并没有显示可以治疗罕见病,但医生在临床研究中发现,这些药物对于治疗罕见病有很好的效果。”邹丽萍建议,对这类药物,国家应设立特殊审批渠道,及时增加这些药物治疗罕见病的适应症。

  

  国外如何激励孤儿药研发(延伸阅读)

  目前已知的罕见病有7000多种。为此,发达国家出台很多措施,激励科研机构和企业加快研发孤儿药。

  1.市场独占期

  美国保证企业批准后7年的市场独占期,且不受专利的影响。欧盟保证批准后10年的市场独占期,符合儿科药研究计划的孤儿药,其保护期可以延长2年。

  2.税费减免和研究资助

  美国的孤儿药在临床研发期可享受50%的课税扣除优惠,并可向前延伸3年,向后延伸15年,总税收减免可达临床研究费用的70%。欧盟减免企业申请孤儿药上市注册费,各种研究项目和协会为孤儿药研发提供巨额资金。

  3.快速审批和集中审批

  2014年,美国发布的《严重情况药物加快程序指导原则》适用于孤儿药,包括快速通道认定、突破性疗法认定、加速审批等措施。集中审批程序是孤儿药在欧盟上市最有效、快速的途径。经审批后,孤儿药可在欧盟任一成员国市场上自由流通和销售。

  (本报记者  申少铁整理)

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